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Linfomas asociados a la infección por el VIH

J.M. Ribera, J.T. Navarro
  1. 1. Introducción
  2. 2. Indicación y momento del TPH
  3. 3. Aspectos relevantes pre-TPH
  4. 4. Seguimiento posTPH
  5. 5. Resultados
  6. 6. Inmunoterapia celular
  7. 7. Algoritmo general


1. Introducción

Los linfomas asociados a la infección por VIH se agrupan en tres entidades, los linfomas no hodgkinianos (LNH) sistémicos, el linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) y el linfoma de Hodgkin (LH). Los LNH asociados a la infección por el VIH son fundamentalmente de estirpe B, en particular el linfoma B difuso de célula grande (LDCBG) y el linfoma de Burkitt (LB), si bien existen variedades poco frecuentes pero muy ligadas a la infección por VIH como el linfoma plasmablástico y otras relacionadas además con el herpes virus humano tipo 8 (HHV-8), como el linfoma primario de cavidades y la enfermedad de Castleman multicéntrica.

En la era del tratamiento antirretroviral de combinación (TARc), el pronóstico de estos linfomas es similar al de la población general, excepto el LPSNC, que tiene un pronóstico ominoso. Tanto el IPI como el IPI ajustado a la edad han demostrado su valor pronóstico en los pacientes con infección por el VIH y LNH. El índice de Hasenclever, también es aplicable a los pacientes con LH e infección por el VIH.



Hasenclever International Prognostic Score for Hodgkin's Disease:



En la era del TARc el tto. de los linfomas asociados a la infección por el VIH es idéntico al de la población no inmunodeprimida, con algunas consideraciones adicionales: combinación con TARc (con especial atención a las interacciones farmacológicas con los citostáticos), administración de G-CSF para mitigar la neutropenia, que suele ser más pronunciada que en la población general, y profilaxis adecuada de las infecciones oportunistas en función del recuente de linfocitos CD4. Las pautas de primera línea más empleadas son R-CHOP o DA-R-EPOCH para el LBDCG, pautas específicas para el LB (R-CODOX-M/IVAC, BURKIMAB, entre otras) y ABVD para el LH.


2. Indicación y momento del TPH

Al ser los resultados del tto. de primera línea muy similares a los obtenidos en la población general, las indicaciones del TPH son esencialmente idénticas en ambos grupos de enfermos. En algún estudio no controlado se ha empleado el auto-TPH como consolidación del tto. de primera línea, con resultados alentadores.

Distintos grupos nacionales e internacionales han publicado su experiencia en auto-TPH en pacientes con infección por el VIH (ver resultados). Adicionalmente se han efectuado estudios de casos y controles con pacientes con LNH sin infección por el VIH (Hübel, 2019; Bastos-Oreiro 2020) . Los resultados de todos ellos permiten concluir que el auto-TPH en pacientes infectados por el VIH con LH o LNH que reciben TARc es un procedimiento viable, seguro y eficaz, con el que no se ha observado mayor toxicidad inherente al procedimiento ni un aumento sustancial de las complicaciones infecciosas, cuando se compara con el grupo de pacientes con linfoma sin infección por el VIH. Por tanto, se debe considerar el auto-TPH en este grupo de población para las mismas indicaciones que para la población general con este tipo de tumores.

En pacientes con infección por el VIH la experiencia con alo-TPH es más limitada que con auto-TPH, pero se ha ido extendiendo en los últimos años, incluyendo la utilización de donantes alternativos (Gupta, 2009; Hutter, 2011; Henrich, 2013; Serrano, 2013; Johnston, 2016). Aunque la elección del donante en pacientes con infección por VIH en los que está indicado el alo-TPH debe efectuarse siguiendo los mismos criterios que en pacientes sin infección por HIV, es recomendable explorar la disponibilidad de una fuente de progenitores con mutación homocigota para la deleción ∆32 del receptor de quimiocinas CCR5 como posible estrategia de la curación de la infección por el VIH (Hutter, 2009).


3. Aspectos relevantes pre-TPH

Con respecto al auto-TPH en linfomas en pacientes infectados por el VIH pueden extraerse las siguientes consideraciones:
  1. Debe aplicarse la normativa legal vigente en lo referente a la manipulación y almacenamiento específico de los PH con riesgo de transmisión de infecciones.
  2. La movilización de PH en estos pacientes es similar a la obtenida en pacientes sin infección por el VIH, aunque suele ser algo más frecuente la necesidad de emplear QT y G-CSF.
  3. Es recomendable incluir TT en la pauta de acondicionamiento en LNH con afectación del SNC.
  4. Se debe mantener el TARc durante la movilización y el TPH, evitando fármacos antirretrovirales mielotóxicos.
  5. La recuperación hematológica e inmunológica es comparable a la observada en los pacientes sin infección por el VIH (siempre que se mantenga el TARc).
  6. Se recomienda la utilización de G-CSF hasta el prendimiento.
  7. La frecuencia de muerte por toxicidad es baja y similar a la observada en pacientes no infectados por el VIH.
En lo referente al TPH alogénico debe considerarse lo siguiente:
  1. Se debe mantener el TARc durante todo el procedimiento.
  2. El tto. de soporte es extremadamente importante y debe incluir profilaxis antiinfecciosa adecuada y seguimiento estrecho tras el TPH, debido al alto riesgo de mortalidad asociada a infecciones, sobre todo en pacientes con EICR activa.
  3. La muerte por toxicidad es mayor que en los pacientes sin infección por el VIH, por lo que el procedimiento debe llevarse a cabo en centros con experiencia en TPH en pacientes de alto riesgo y con estrecha colaboración con profesionales con experiencia en el tratamiento de la infección por VIH.


4. Seguimiento posTPH

Es esencialmente idéntico al efectuado en la población no inmunodeprimida, con alguna salvedad:
  1. Debe prestarse especial interés en la recuperación inmunológica.
  2. Debe mantenerse la profilaxis antiinfecciosa, en función del recuento de linfocitos CD4.
  3. El seguimiento debe ser conjunto con las unidades de VIH, para controlar y modificar en su caso el TARc, asegurar un control adecuado de otras complicaciones ligadas a la propia infección por el VIH y controlar las interacciones farmacológicas del TARc con el resto de ttos. posTPH.
  4. En los alo-TPH, especialmente en los que los progenitores tienen la mutación homocigota para la deleción ∆32 del receptor de quimiocinas CCR5, debe controlarse el grado de erradicación del VIH en los reservorios, aparte de la carga viral en plasma.


5. Resultados

En la tabla adjunta se detallan los resultados de las principales series de auto-TPH en linfomas asociados a la infección por el VIH:

Autor, año; pacientes (n); Edad mediana años (extremos)
Histología (n)Acond. (n) SLPSGMediana seguim. (meses)
Gabarre, 2000; n= 14; 37 (27-53)
LH (6)
LDCBG (5)
LB (2)
LPC (1)		 BEAM (5)
Bu/Ara-C/Mel (1)
Con ICT (8) 		4 p. vivos en RC 5 p. vivos 32 (14-49)
Krishnan, 2005; n= 20; 44 (11-68)
LH (2)
LDCBG (10)
LB (6)
LACG (2) 		CBV (28)
ICT/Cy/VP16 (4) 		85% 85% 32 (6-70)
Re, 2009; n= 27; 39 (31-59)
LH (8)
LDCBG (13)
LB (1)
LPBL (2)
LACG (2)
LPC (1)		 BEAM 76% 75% 44 (4-70)
Serrano, 2005; n= 33; 42 (28-61)
LH (10)
LDCBG (10)
LB (6)
LPBL (3)
LACG (3)
LPC (1)		 BEAM (27)
BEAC (3)
Con ICT (3) 		53% a 61 m 61% a 61 m 58 (2-114)
Balsalobre, 2009; n=68; 41 (29-62)
LH (18)
LDCBG (10)
LB (6)
LPBL (4)
LACG (3)
LTP (3)		 BEAM y variantes Con ICT (3) 56% 61% 32 (2-81)
Spitzer, 2008; n= 20; 42 (33-60)
LH (5)
LDCBG (12)
LB (3)		 Bu/Cy a dosis reducidas 49% 74% 25 (3-28)
Alvarnas, 2016; n= 40; 47 (22-62)
LH (15)
LDCBG (16)
LB (7)
LPBL (2)		 BEAM 80% 82% 25 (3-28)

LH= linfoma de Hodgkin. LDCBG= linfoma difuso de célula B grandes. LB= linfoma/leucemia de Burkitt. LPC= linfoma primario de cavidades. LACG= linfoma anaplásico de célula grande. LPC= linfoma primario de cavidades. LTP= linfoma T periférico. Bu= busulfán. Mel= melfalán. ICT= irradiación corporal total. Cy= ciclofosfamida. m= meses.




6. Inmunoterapia celular

Recientemente se están comunicando experiencias preliminares con terapia CAR-T en pacientes con LDCBG asociados a infección por el VIH, lo que abre esta opción terapéutica para este subgrupo particular de pacientes (Rust BJ, 2020).


7. Algoritmo general


Figura 1
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